抄方单元三脾胃系病症

胃痛案1（慢性浅表性胃炎）

黄某女47岁初诊日期：年4月27日

初诊（-04-27）：胃痛多年，先后胃镜检查3次，均为“慢性浅表性胃炎”，曾经合并溃疡，近复查仍为慢性浅表性胃炎、Hp（+++）。目前胃痛间作，恶心，餐后胃胀，时有便意，大便少，舌有火辣感，舌质红，舌苔薄黄腻，脉细。肝胃不和，热郁气滞。

黄　连3g吴茱萸4g炙甘草3g炒白芍10g枳　壳10g仙鹤草15g藿　香10g苏　梗10g香　附10g炒玄胡10g蒲公英15g大贝母10g失笑散（包煎）10g制乌贼骨20g煅瓦楞子20g14剂

二诊（-05-12）：胃痛减轻，但黎明尚有痛感，嘈杂稍减，胃胀好转，大便量少，日3次，苔黄，质暗，脉细。上方加莪术10g，广木香5g。14剂

三诊（-05-26）：胃痛显减，偶有小发，胃嘈，得食小安，苔薄黄腻质暗红，脉细。初诊方加广木香5g，莪术6g，太子参10g，丹参12g。14剂。

点拨

本案患者胃痛多年，根据其伴发症状胃脘嘈杂、舌体火辣，辨证为胃热气滞，肝胃不和。餐后胃胀，大便量少显为胃气郁滞，通降失司。治拟泄肝和胃，清泻郁热。方以左金丸加蒲公英，泄肝清胃；藿苏梗理气和胃；乌贝散加煅瓦楞子制酸和胃，对胃脘嘈杂确有良效；久病入络，舌质暗，故加失笑散、仙鹤草、莪术、丹参等理气活血之品。宗上法服药6周，胃痛显减。

问难

慢性浅表性胃炎临床多见，治法也变化无穷，本案的关健是什么？

解惑

本案属于肝胃不和之胃痛，但有肝郁化火、胃热气滞之症，故当泄肝以安胃，若予疏散，恐辛香之品反而耗气助热伤阴。

问难

左金丸配伍通常黄连多于吴茱萸，先生在此案中吴茱萸多于黄连，请指教。

解惑

左金连萸的配伍比例原为6∶1，但不可拘泥，当根据病情而定。本案肝胃郁火显见，在清泄中合以辛散最利清散郁火，况吴茱萸擅止呕，用之一举两得。

体悟

胃痛、胃痞之病临床常见，补虚安中、养阴和胃、清胃泻火、疏肝和胃、化湿和中、苦辛通降等诸法均为常用之法。然在临证之时，如何准确地辨清证机的关键，把握好用药的度量确是一门高深的学问，非一日之功，须在随师学习的每一次诊治过程及自己的实践中细细体会。如本案之重点在“肝郁化火，胃热气滞”，故泄肝安胃是组方之重心。正如先生所示：“若予疏散，恐辛香之品反而耗气助热伤阴。”反思曾经诊治的案例是否有犯此之误呢？

胃痞案3（慢性胃炎伴肠上皮化生）

徐某女60岁初诊日期：年11月19日

初诊（-11-19）：有慢性胃炎病史10余年，多次查胃镜提示“慢性胃炎伴肠上皮化生、不典型增生，Hp（+）”。刻下：胃脘痞胀不舒，时轻时重，纳谷量少，餐后如窒，噫气则舒，胃冷喜食温，泛酸不多，大便干结，数日一行，服药不通，口干喜热，苔薄黄质偏红，脉细弱。辨证为胃弱气滞，津气两伤，和降失司。

太子参10g大麦冬10g炒白芍10g炒枳实15g生白术10g法半夏10g黄　连2.5g吴茱萸2g炒谷芽10g炒麦芽10g玫瑰花5g炙鸡金10g砂仁（后下）3g7剂

二诊（-11-26）：药后知饥欲食，食后则舒，大便偏薄，日行1次，余无所苦。苔少质暗红，脉细。上方加川石斛6g。14剂。

三诊（-12-10）：食少运迟，胀感较前减不能尽，噫气不多，口干，大便偏干，无苔，质光红，脉细。初诊方去吴茱萸，加川石斛9g，北沙参10g，蒲公英10g。14剂。

四诊（-12-24）：胃胀减轻，烧心不显，口干，饮水不多，舌质光红少苔，脉细兼滑。上方加炒六曲10g。14剂。五诊（-01-07）胃痞缓解，间有泛酸，食纳复苏，纳可，口干，大便略干，苔黄少质红，脉细滑。初诊方加全瓜蒌12g，北沙参10g，蒲公英10g，炒六曲10g。14剂。先生又嘱患者，本病虽然症状改善，但治疗仍须巩固，争取使胃的不良病理得以逆转。

点拨

本例胃痞长达10余年，与前案不同的是，本例胃虚以胃之津气两伤、并有化热之象为特点。因虚失运而滞，故有纳差、脘痞而胀、噫气则舒、脉细弱；胃弱虚寒，则畏凉喜热饮；阴津久伤化热，故见口干喜热，大便干结，数日一行，苔薄黄质偏红。本证寒、热、虚、实错杂，多证并呈，治疗颇为棘手。初诊时选用参、麦、芍酸甘以化阴，枳、术、夏、砂、玫瑰、鸡内金等以健运脾胃、通利腑气，更选少量连、萸组成变通左金丸，取黄连之苦寒以清泻胃热、吴茱萸之辛热以开散郁结，全方酸、甘、辛、苦、寒、热并用。药仅7剂，患者腑气已通，胃气得顺，竟能知饥、便畅。三诊、四诊时寒象已去，津伤虚热更显，故去吴茱萸，加石斛、沙参、蒲公英养阴清热，胃胀得以逐渐缓解。至五诊时胃痞胀诸症基本消失，守法巩固，以求长效。本案五诊，谨守病机，治随机转，步步为营，加减有据，体现出辨证论治的重要性与灵活性，值得细细思量。

问难

先生，这类寒热虚实错杂的证候，遣方用药当注意什么？

解惑

我想谨守病机，分清主次，所谓“圆机活法”是最重要的。当然，这个说起来容易，真正做到并不易。就如这个病例，养阴健胃与行气通腑、清热散寒诸药要配伍得当，补要轻清以防滞气；通又不可过燥，以防伤阴；还应配合芳香醒脾之品以开胃气；至于寒热错杂，连、萸的配比更要随病情而调整，不可拘泥。这些需在临证时仔细了解病情，细细体会，方得周全，“用心”是关键！

问难

白术一般常用炒制的，谓炒白术、焦白术，本案为何选生白术？

解惑

白术主要功用为健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。生用、炒用，其药性侧重尚有不同，炒白术重在健脾益气，生白术重在燥湿利水助运。本案患者不仅胃痞，还大便干结难行，究其病机均因虚弱健运无力所致，故既要补虚，又要助运，选生白术配枳实即为此意，补而不滞，通利肠腑，药后大便得畅也证实了这个作用。

体悟

这个医案病情较一般特殊，寒热错杂、虚实相兼，随诊时曾暗自揣度，用药颇感为难，待先生处方后细想，再得一番点拨，真有茅塞顿开之感。书本上的用药原则变成了活生生的具体方药，才能真切地感受到“辨证论治”不是僵化的程序、随意的口号，体会到“用药如用兵”之境界，也再一次感受到中医中药的博大精深。“路漫漫其修远兮”，我们未来的路还很长！通过这个案例也提示我们，要加强基本功，对每味药的药性、配伍特点都要全面掌握，深思熟虑，方能在临床上运用自如。

泄泻案1

刘某女58岁初诊日期：年10月11日

初诊（-10-11）：患者年底行胆囊摘除手术，术后腹泻反复不愈至今2年。近1月来腹泻又作，大便日行2～3次，泄下稀便，大便急迫，肛门疼痛不显，但右上腹及背后疼痛明显，伴有口苦口干，纳谷一般，厌油腻食物，苔黄薄腻质红，脉细弦。辨证为肝脾不调，湿热内蕴。予以疏肝理脾，清利湿热法。

醋柴胡6g赤　芍10g白　芍10g制香附10g青　皮6g陈　皮6g片姜黄10g　　九香虫5g炒玄胡10g苍耳草15g乌梅肉5g川　连4g吴茱萸2g炮姜炭3g焦楂曲各10g７剂

二诊（-11-05）：上药服用7剂后，腹泻渐止，患者在当地药房自行配药7剂，腹泻完全停止而停药。但最近又感右侧腰背疼痛，查其腹无痛胀，大便溏薄欠实，日行1～2次，夜晚口干，寐差多梦，苔薄黄腻质红，脉细弦。考虑药已中的，尚需乘胜再进。证属肝失疏泄、湿滞络瘀。上方去炮姜炭、苍耳草、焦楂曲；改醋柴胡5g，川连3g，吴萸2g；加川楝子10g，炙甘草3g。14剂。

患者于年11月12日因他病来诊，检阅前次病历记录询问之，患者诉前次二诊后腹泻、胁腹痛均愈，故停药未来复诊，至今未发。

点拨

从本案的病史及腹泻、大便急迫而无腹痛，胁背痛、口苦口干、厌油腻、苔黄薄腻、脉细弦，不难辨出本病病位在肝（胆）脾（胃）。病由肝脾不调、湿热内蕴所致。病久邪入血分，而有络瘀之象。治疗当予疏肝理脾，清热利湿，兼以活血。

问难

前人常曰“泄泻之本，无不由乎脾胃”“无湿不成泄”，而本案辨治为何以疏肝清化为主？

解惑

诚然，我们常言“泄泻之本在于脾胃”，但我们不可忘记人体是个有机的整体，五脏六腑的生理功能、病理变化是相互联系、相互影响的。“肝主疏泄”既包括调理情志，还包括通过调节气机升降，协助脾胃的运化，且肝胆互为表里，这些生理关系是十分重要的。回到本案，腹泻起于胆囊手术后，隶属于“胆囊术后综合征”范畴，这是胆囊术后常见的并发症，患者以反复腹泻为主要表现，尤以脂餐后易作，其病机在于胆囊摘除后，胆汁的储藏、排出状态发生了变化，肝胆之疏泄功能亦随之改变，若人体自身无法适应调节新的生理状态，肝胆疏泄失常，湿热内蕴，则常致肝木乘土，肝脾失调，表现为腹泻反复。由于病理关键在于肝胆失疏，故“治病必求于本”，当从疏利肝胆、清化湿热入手，兼顾脾胃。

问难

愿闻组方的用意及加减变化。

解惑

方中用柴胡疏肝散化裁以疏肝理气，左金丸以泻火开郁，加片姜黄、九香虫、炒玄胡以行气活血止痛，乌梅、炮姜炭合左金丸有仿乌梅丸之意，寒热并用，安中理脾。然本案病本于肝胆湿热内蕴，失于疏利，故二诊时腹泻不著，而以胁痛为主症，并见口干，乃寒去热留，故去炮姜炭，减柴、连用量，加川楝子以增加疏泄肝气之功，并以甘草柔养和中，再服14剂，2年痼疾竟获全功，其后5年未发。由此可见，识证准确、选方用药得当，取效自然而然。

问难

对左金丸在方中的用量当如何掌握？

解惑

左金丸原方连萸之比是6∶1，常用于肝火犯胃证，但也不必拘泥，当从证候的寒热之性考量，本案中连萸之比先为4∶2，后为3∶2，当然临床用药量的增减变化，需要长期临床实践积累，非一日之功。

便秘案2

耿某女25岁初诊日期：年1月9日

初诊（-01-09）：腰部外伤，先后手术3次，扁桃体经常反复发炎，长期便秘，须用开塞露导泻，手足清冷，苔黄薄腻脉细，面黄欠华。内伤外损交杂，肝肾气血亏虚，虚体复易感邪。

南沙参12g北沙参12g大麦冬10g玄　参10g太子参12g生白术20g炒枳实20g生黄芪12g当　归10g火麻仁15g全瓜蒌25g土牛膝12g　　桔　梗5g蚤　休12g生甘草3g川　断15g一枝黄花15g14剂

二诊（-01-23）：药后大便通畅，日一行，咽喉多痰，但不易咳出，口稍干，晨起口苦。上方加泽漆12g，桔梗5g，荔枝草15g。35剂。三诊（-02-27）：大便基本正常，每日或隔日一行；扁桃体肿大明显消退，但左侧较明显；肠鸣，腿酸，疲劳乏力，苔薄黄质暗，脉细。肺热肠燥，肝肾不足，气阴两虚。

南沙参12g北沙参12g大麦冬10g玄　参10g太子参12g生白术20g炒枳实20g当　归10g全瓜蒌25g火麻仁15g桔　梗5g生甘草3g荔枝草15g　　川　断15g生黄芪12g土牛膝12g14剂

四诊（-05-12）：停药一个多月，大便又见干结，三四日一行，粪质干结如粒；腹胀，腰酸痛，脉细弦，苔薄黄腻质暗。肺热肠燥，气阴不足。上方去荔枝草，加桑椹子10g，威灵仙12g，生首乌12g。14剂。

五诊（-05-26）：大便转畅，每日一行；腰痛明显，食纳良好，皮肤瘙痒，经潮正常，苔薄黄腻，脉细滑。三诊方去荔枝草，加制首乌15g，桑椹子10g，威灵仙12g，苍耳草12g。14剂。六诊（-07-05）：便秘已愈，失眠，有时入睡困难，烦躁，面发痤疮，纳差，二便正常，苔黄薄腻质暗，脉细滑。心肝火

旺，阳不交阴。

黄　连5g　　熟枣仁25g夜交藤25g　　百　合12g知　母10g川　芎10g丹　参15g丹　皮10g黑山栀10g玄　参12g炙桑皮12g炒子芩10g　　火麻仁12g珍珠母（先煎）30g7剂

点拨

此案病情较复杂，腰部外伤，经常腰痛是其一，长期便秘是其二，扁桃腺反复肿大、发炎是其三。对这样一个病人，必须发挥中医特色，整体兼顾，注意主次。分析病机属内伤外损交杂，肝肾气血亏虚，虚体复易感邪。故治疗以复法复方，益气养阴，利咽消肿，行气通腑，强肾壮腰。经治便秘、咽痛、腰痛诸症均缓，其间基本治法不变，而主治各有侧重。后诊又转以失眠、痤疮为苦，呈心肝火旺、阴阳失交之证，则治随证转，而予清心凉肝，宁心安神，润肠通腑。

问难

在所选药物中荔枝草、泽漆二药及其作用？请您谈谈。

解惑

荔枝草俗称雪见草、癞蛤蟆草，味苦辛，性凉，有清热解毒，利尿消肿，凉血止血之功，主治咽喉肿痛、肾炎水肿、小便不利、咳血、尿血、痔血、崩漏、白浊及痈肿疮毒、湿疹瘙痒、蛇虫咬伤等。以此主要与玄参、土牛膝等配伍治疗咽痛、乳蛾肿大。泽漆是一味较特殊的药，味辛、苦，性微寒，有毒。擅行水消肿，消痰散结，杀虫止痒。主治水气肿满、痰饮喘咳、瘰疬等证，可单行亦可配伍他药同用。以我多年的临床体会，该药若能对证，其利水消肿、化痰散结作用较强，前人还用于瘰疬、无名肿痛、骨髓炎等。尤其值得一提的是，其化痰散结作用对咽喉部慢性肿痛确有良效。医者可能囿于其小毒，而惧于应用，我在临床上的运用情况你们应该有所了解，也希望能在实践中体会。

体悟

嗯，在证治过程中我们也觉得，本案辨证复杂，方药组合较难，要做到有法有度、相互配合，不易。

推荐阅读

跟周仲瑛抄方（第2版）

顾勤王志英主编周仲瑛审定

中国中医药出版社年10月第1版第1次印刷

定价：59.00

从“跟名医抄方”这个全新的独特视角，以国医大师周仲瑛教授的高徒随师抄方的第一手完整原始资料为基本素材，由名医与高徒共同进行整理、加工，尽可能原汁原味地记录、再现随名医抄方的过程，从不同角度、不同层面充分挖掘、深入剖析周老的临证精髓，特别是周老的辨治思路、方法和技巧，从而让更多的中医学子能如同亲随周老抄方般学习到周老临证的真功夫、真本领，真正掌握中医临床辨证论治的技巧、方法。

-编书的滋味读书的体味-

赞赏

人赞赏

长按







































北京看白癜风哪间医院好
专业治疗白癜风好的医院