摘要：《医门揽要》一书上卷主要论述脉诊，内容丰富，笔者通过阅读归纳《医门揽要》中脉论原文并查阅相关文献资料，梳理兰氏脉诊相关规律，发现兰氏既继承了仲景等先贤理论，又善于结合自身的临证经验加以创新发展，在其论述的多种脉象中尤其重视“浮沉迟数”四大主脉，其脉诊突显人迎、气口、妊娠、四时等诊法，并将诊脉与八纲、五脏、卫气营血、六经等辨证方法融汇贯通，提出了新的诊脉思路。兰氏脉诊是兰茂医学体系的重要组成部分，对现代临床具有很好的指导价值。

关键词：医门揽要；兰茂；脉诊

《医门揽要》是明代著名医药学家兰茂先生的著作之一，其书分为上下两卷，上卷专论脉法证治，下卷专论病证方药，《医门揽要》经过清代管暄等校订，年又经现代学者楚更五教授等人《重订医门揽要》而传诸于世，近年来随着兰茂医学的影响扩大，深入研究兰茂学术思想的学者众多，本文就兰茂脉诊内容做简要梳理，通过分析兰氏脉诊诊法、以辨证方法测脉、脉诊指导临床运用等方面做阐述，以促进中医学者对兰茂医学有更全面的认识。

1.兰氏脉诊诊法

1.1脉诊指法诊脉是中医四诊之一，在我国历史悠久，是历代医家长期医疗经验总结，常见有“三部九候、三部诊脉、寸口诊脉”三种。《医门揽要》上卷中兰茂的“切脉论”，论中强调诊脉之道，应先调医者自身气息，平心静息，清晨平旦之气未散为诊脉之最佳时机，强调诊脉先定关脉，次定寸脉，最后定尺脉，指下先轻诊而后再重诊。兰氏认为“脉者血气之本也”，血气的充盈、亡脱，稍减、不足对应着脉的盛、衰、迟、微。兰氏提出高矮胖瘦辨脉，以高、矮论脉长、短，诊脉下指讲求疏密不同；以胖、瘦论脉细、洪，诊脉下指讲求轻重有别，以性情急躁、缓慢论脉急、缓。兰氏对于诊脉结合血气强弱、身材高矮胖瘦、性情急缓等提出了不同的观点。

1.2脉诊次序兰氏强调“诊脉男士先诊左手，女士先诊右手”。《医宗金鉴·幼科心法》虎口三关部位脉纹形色提到“男从左手女右看”，关于诊脉“男左女右”的解说，从表面含义上似乎男性重在左侧，女性重在右侧，也符合男以气为主，女以血为主；但都不能具体的概括“男左女右”之说，这往往还与中国传统文化崇尚礼仪、“男尊女卑”有关，中国古代文化中盛行“以左为尊”。一些学者认为“男左女右”之说也与寸关尺三部分属的脏器有关，最终也不能得出一致性结论。所以“男左女右”观点需要针对具体问题具体分析，并不能笼统机械的理解。兰氏脉诊重视“尺脉”，认为疾病不外乎阴阳，而欲辨知阴阳，全以两尺脉为主。

1.3脉诊部位人迎寸口诊脉法作为古人常用的一种诊脉方式，对“人迎”“寸口”的定位尤为重要。兰氏在《医门揽要》中提倡人迎、气口诊脉法，气口又称为寸口，《脉经》中云“左为人迎，右为寸口”。《灵枢·经脉篇》曰：“手太阴之脉，入寸口，上循鱼际”“胃足阳明之脉，下人迎”。寸口脉位于手太阴经的循行部位，而人迎脉则位于足阳明经的循行部位。王叔和在《脉经》中将人迎寸口定位为桡动脉的左右，结合兰氏在书中左右手脉形图中将左手寸口脉定位为人迎，右手寸口脉定位为气口。兰氏曰“关前一分为人迎，关前一分为气口”；与王叔和之人迎、寸口脉定位一致，兰氏人迎、寸口诊脉观点虽然与《内经》中将人迎脉定位为颈总动脉有异，历代医家学者对此观点不一，但并不影响临床诊病，同时也符合现代诊脉的思维。

2.以辨证方法测脉

2.1结合八纲辨脉兰氏脉学中提出了“浮沉迟数”四大主脉，又以“浮沉迟数”辨阴阳，则浮数为阳，沉迟为阴。浮脉又分为浮洪、浮滑、浮涩、浮空之脉，浮洪、浮涩为阳；沉脉又分为沉紧、沉滑、沉细之脉，沉紧、沉细为阳，沉滑为阴，兰氏提出沉滑之脉常为气脱，当从容和解；迟脉又分为迟缓、迟沉、迟空之脉，迟缓为阴，主虚证，迟沉有力为阳，主积滞，迟空之脉则是阴阳将绝。兰氏告诫后世学者凡遇迟脉，都要以升提、补益之法治疗；数脉又有数洪、数滑、数紧、数沉之脉，数洪为阳，数滑为阴。兰氏认为病不外乎阴阳，欲辨阴阳，全以两尺脉为主。在寒热虚实辨脉时主张“以疾迟辨寒热，以有力无力断虚实”。虽然兰氏与后世诸多医家对八纲辨脉观点不同，兰氏结合自身临床经验提出了自己对于八纲辨脉独到的见解。

2.2结合脏腑辨脉兰氏提出五脏之常脉“心脉宜洪，肝脉宜长，脾脉宜实，肺脉宜浮，肾脉宜沉，命脉宜细”［1］。此处命脉指命门之脉，即左尺候肾，右尺候命门。洪脉在卦为离，在时为夏，在五脏对应心；长脉在卦为震，在时为春，在五脏对应肝；实脉在卦为艮，在时为长夏，在五脏对应脾；浮脉在卦为乾，在时为秋，在五脏对应肺；沉脉在卦为坎，在时为冬，在五脏对应肾；五脏之脉各有特点，与此相反便为病脉，临床需谨慎辨别。

2.3结合六经辨脉关于六经辨脉《伤寒论》中总结有：“太阳病脉浮，阳明病脉大，少阳病脉弦，太阴病脉弱，少阴病脉微细，厥阴病脉弱”。兰氏在其著作中提出“太阳经，主小肠、膀胱，其脉浮洪，寸关尺脉俱浮，为太阳病；阳明经主大肠、胃，阳明脉长；少阳经主三焦、胆，少阳脉弦；太阴经主肺、脾，其脉沉细，寸关尺俱沉，为太阴病；少阴经主心、肾，少阴脉沉；厥阴经主心包、肝，厥阴脉微缓”［1］。

2.4结合卫气营血辨脉兰氏提出“数紧之脉为汗在气分，宜用荆芥、苏叶之类解表；数沉之脉为汗在血分，宜用川芎之类治”［1］。考究此处之“汗”应理解为“邪”，意为邪气，其理论思想实质是卫气营血辨证，邪在气分，本证多由卫分证不解，邪传入里，亦有初感邪气直接入气分而成。数紧之脉为邪气束于表，需用解表法鼓邪外出；数沉之脉为邪气入里，需用血中之气药川芎祛邪而活血行气；兰氏提出“若左侧尺部出现数脉，则当运用清阴分热的青蒿治疗”，左尺部候肾，肾脉数，则提示肾中之阴火妄动，需运用青蒿等清营热治之，兰氏在书中论述“卫气营血”并不全面，有待进一步收集考证。

3.脉诊的临证指导运用

3.1以四时主脉指导用药规律“弦、洪、毛、石”为四时脉之特征。在《难经》第十五难中对四时之脉阐述具体如下“春脉弦者，肝，东方木也，万物始生，未有枝叶，故其脉之来儒弱而长，故曰弦。”弦脉生于木气，木能曲能柔，太过不及皆为病脉，弦脉为病，在于枢机不利，宜“疏、和”；“夏脉钩者，心，南方火也，万物茂盛，垂枝布叶，皆下曲如钩，故其脉之来疾去迟，故曰钩。”钩脉亦称洪脉，洪者，大也，以水喻也。形容脉来洪大，来盛去衰之意。钩者，以木喻也，如腾涌之波，燎原之火；“秋脉毛者，肺，西方金也，万物之所终，草木华叶，皆秋而落，其枝独在，若毫毛也，故其脉之来轻虚以浮，故曰毛。”秋季万物收成，其气从散大之极自表初收，如浪静波怡，烟清焰熄；“冬脉石者，肾，北方水也，万物之所藏也，盛冬之时，水凝如石，故其脉之来沉儒而滑，故曰石。”冬季万物合藏，其气收敛沉降，如汇潭之泉。兰氏继承了前人的学术观点，结合自己的临证经验，善于运用四时之脉诊治疾病，特色鲜明，疗效显著。

兰氏认为春季病多风邪，临证喜用清凉疏风药，如荆芥、薄荷、防风等；夏季病多暑热夹湿为患，常用芳香疏利之品，如柴胡、黄芩、藿香、香薷等，亦常加用苍术、厚朴、陈皮、法半夏等行气燥湿之品；秋季病多燥邪，常用清凉滋润之品，如杏仁、桑叶、桔梗、沙参、玄参等；冬季病多寒邪，常用辛温疏利之品，宜选用温热性药物，外助阳气，内消阴火，祛寒邪外出，使正气得复，如黑附片、干姜、肉桂等。云南名医姚贞白先生对四时用药也有相似的观点，值得借鉴。

3.2.诊妊娠脉诊妊娠脉之法始于《内经》，其对妊娠脉描述为“身有病而无邪脉”，就是指身体虽有症状反映，而三部脉浮沉大小正等，无弦、芤、涩等脉象，便是有孕之征；早在晋代王叔和的《脉经》中就指出“肾名胞门、子户，尺中肾脉也，尺中之脉，按之不绝，法妊娠也，三部脉浮沉正等，按之无绝者，有娠也”，妊娠以后，气血下聚以养胎元，胞宫内实，多表现为两尺脉滑利有力。笔者查阅相关文献，诸多医家都认为妊娠脉多以滑利为主。兰氏在《医门揽要》中首次提出以洪疾之脉论妊娠，洪脉是形容脉来极大，壮如洪水，来盛去衰；疾脉是形容脉来一息七到八至，较数脉尤甚。而兰氏此处妊娠洪疾之脉主要是对男女性别的判断，与李时珍等后世医家观点不一，是为脉诊一大特色。

3.3重视脾肾兰氏曰：“浮脉诸病责之于肾，盖水为万物之母，五行生克，然水又责之于脾胃，盖脾胃强盛则饮食消化，而津液自生生不息也”［1］。根据五行生克理论阐述了脾肾在五脏之中的重要性，并提出肾以阴阳论，分为阴虚、阳虚，阴虚治以六味汤；阳虚治以八味汤；而脾以气论，为中气虚，治以补中汤；兰氏的重脾肾的学术观点与仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》五脏之中脾肾为主的学术观点一脉相承。

3.4辨治外感、内伤兰氏通过人迎脉与气口脉之强弱来辨别疾病外感、内伤。兰氏提出“人迎大于气口是外感，宜表；气口大于人迎是内伤，宜解”。辨别外感、内伤之后，外感病多为六经、卫气营血等病症，治疗以发汗透邪外出为主，内伤疾病多为脏腑、气血津液等病症，兰氏在气口诊治伤风合症时将人迎大于气口为外感伤风，属实证，治疗以疏风解表，以参苏饮、九味羌活汤、升阳散火汤、六和汤等治之；气口大于人迎为内伤，属虚证，治疗以补益升提，以十味补中汤、十全大补汤等治之。内伤疾病包含许多疾病，治疗应结合病患体质遣方用药。

3.5以左右寸关尺的“浮沉迟数”辨治五脏疾病以左寸心脉浮主病为例，左寸心脉浮包括浮洪、浮滑、浮沉脉，浮洪脉主太阳眩晕，两目昏花，心神恍惚，经闭头晕；其病病机根源为心血亏虚、虚火妄动；需辨别性别、体质、年龄而确立治法，男子年老脉浮洪者以六味汤、金匮肾气丸治之，妇女多郁治以逍遥汤，妇女年老气血亏虚、脾不舒畅治以归脾汤；经闭头晕者，以逍遥汤加减或桃仁承气汤疏肝解郁，调畅气机，活血化瘀。浮滑脉主风痰症，中风不语，颠狂症；中风不语、颠狂症其病机根源均为痰症，中风治以十全大补汤、八珍汤等补益气血，癫狂症宜先以莱菔子、酸矾、花椒目催吐，后再以四君子汤加肉桂、附子、红花、半夏、菟丝子温阳益气，健脾化湿治之；在论治中风不语时，兰氏主张扶正以攻邪，坚持扶正则邪气自除。浮沉脉主头痛，其病机根源主要为虚火上炎，病位在心，心火之动常归因于肝火之动，最终归于肾水亏虚不能涵养肝木，故治以六味汤、逍遥散；然头痛亦有实火，多为上焦心包络之火，宜黄芩、黄连苦寒之类泻之。兰氏将左右手寸关尺六脉一分为六，再以各部脉浮沉迟数一分为四,总共分成二十四个大类,并提出病因病机、治则、方药，上述“左寸心脉浮主病”仅为其中之一。

4.小结

当代诸多医家采用现代医疗技术对中医诊脉进行了客观性研究，尝试从不同角度采集与阐释脉象信息。目前研究兰茂脉学的学者较少，或多为单一疾病的脉诊规律研究，并未对兰氏脉诊进行系统的研究，笔者学识浅薄，以期通过梳理兰氏脉诊内容，进一步整体的去认识、挖掘兰氏脉学精髓，兰氏主张以脉对病证进行分类，注重体质学在临床的运用，其脉诊理论既有仲景等先贤之传承，也有其自身临证独创，需要深入研究、仔细推敲。

来源：国医在线