在复方配伍中，有些药物应避免合用。《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀。什么是「十八反」?是古代医家所总结的用药配伍禁忌经验，这些药物同用会产生毒副作用。

　　歌诀如下：所谓“十八反”，即：

　　甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;

　　乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨;

　　藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

　　十八反歌诀：

　　本草明言十八反

　　半蒌贝蔹芨攻乌

　　藻戟遂芫具战草

　　诸参辛芍叛藜芦

　　——《珍珠囊补遗药性赋》

　　第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌

　　第二句：半(半夏)蒌(瓜蒌)贝(贝母)蔹(白蔹)芨(白芨)攻击或与乌(乌头)相对

　　第三句：藻(海藻)戟(大戟)遂(甘遂)芫(芫花)都与草(甘草)不和

　　第四句：诸参(人参、丹参、沙参、元参等所有的参)辛(细辛)芍(赤芍白芍)与藜芦相背叛

　　而“十九畏”指的是：

　　硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。

　　十九畏歌诀：

　　硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。

　　水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。

　　巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。

　　丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。

　　川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。

　　官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。

　　大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。

　　此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那样普遍认可和传播习诵。

　　“十八反”、“十九畏”是历代医家普遍使用的配伍禁忌。“相畏”药对的配伍可使药物某些方面的功效减弱;而“相反”药对配伍则可能产生或增加毒性，危害健康，甚至危及生命。

　　然而，在临床实践中，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。张仲景在他的《金匮要略·痰饮篇》中的甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用，治疗顽固性痰饮。《腹满寒疝宿食病篇》中的赤丸(茯苓、细辛、乌头、半夏)，乌头与半夏同用，治疗寒气厥逆一症。

　　而唐代，孙思邈的《千金方》中创制的由反药或畏药组成的的方剂有数几十种之多。如《千金要方》卷七中的风缓汤，乌头与半夏同用;大八风散，乌头与白蔹同用;卷十茯苓丸，大戟与甘草同用，卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用。

　　宋代官方颁布推行的《太平惠民合剂局方》，其润体丸、乌犀丸两方都有川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸两方皆半夏与川乌同用。

　　金代李东垣散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。元代朱丹溪《脉因证治》莲心散，芫花与甘草同用。明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用。清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，瘰疬门中也有用海藻、甘草等。

　　据统计，在《伤寒论》、《金匮要略》、《千金翼方》等中医宝典里，相反药同用的处方达多首之多，

　　而明代的《普济方》中则收载了个反药方剂，可谓是中医反药畏药方剂的集大成之作。

　　可见，相反(相畏)药对的配合使用并非绝对的禁忌。现就临床常用的几对相反(相畏)药对做简单的介绍：

　　甘遂与甘草

　　(代表方剂“甘遂半夏汤”)

　　甘遂苦寒有毒，能泻水逐饮，消肿散结;

　　甘草性甘平。

　　甘遂与甘草是“十八反”中的药对，《珍珠囊》载“藻戟遂芜俱战草”;

　　历代医家均将其列为配伍禁忌。

　　但古今医家均不乏使用甘遂、甘草配伍取得奇效者：

　　张仲景在《金匮要略·痰饮篇》中创制“甘遂半夏汤”治疗顽固性痰饮：

　　其病者脉伏，其人欲自利、利反快，虽利，心下续坚满，留饮欲去之证。

　　孙思邈的《千金方》中创“大豆汤”治疗全身浮肿，

　　将甘草、甘遂、乌头、半夏两组反药同用，

　　取其大吐以去湿，相反相激，取得良效。

　　临床也证明，甘遂与甘草相互配伍，功擅逐饮泻水，适用于痰饮留于胃肠，胸中、腹中积水等体质壮实者。

　　症见：心下坚满，自利、利后反快，虽利心下仍坚满，舌苔滑腻，脉沉弦等。

　　对于甘遂、甘草这对反药之所以对攻逐水饮有奇效的机理。

　　历代医家各有见解，主要有以下两种观点：

　　①藉二药相反之性加强攻饮之力。

　　尤怡云“盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也”。

　　李言闻称此相反药同用后会产生“怒性”，李时珍则称为“霸道”。

　　所谓“怒性”、“霸道”，都是指相反药配伍后，对机体产生强烈的作用，

　　即利用甘遂、甘草相互对抗，激发出猛烈的性能，促进逐水破结的治疗效果。

　　李时珍说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使同者，帝道也;相畏相杀同用者，王道也。相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”还指出：“胡居士治痰澼，以十枣汤加甘草、大黄。乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻;丹溪朱震亨治瘵莲心饮，用芫花，两方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”

　　②缓解甘遂之性急。赵良仁云“甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留”。

　　而现代研究证明，甘草与甘遂合用时的毒性大小，取决于甘草的用量比例。

　　当甘草剂量大于甘遂时才有可能增加毒性。

　　现代临床就甘遂、甘草配伍(甘遂半夏汤)使用主要有以下几方面：

　　(1)各种类型胃炎、结肠炎、肠结核;

　　(2)胸腔积液、腹腔积液(对肝硬化腹水治疗有显效)、心包积液、颅腔积液;

　　(3)肾积水、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭、遗精、术后尿储留等;

　　(4)小儿百日咳;

　　(5)癌症;

　　(6)疟疾(主张以甘遂末外敷丹田或神阙，内服甘草汤，分图进药)。等等。

　　但须注意，以此药对攻邪逐饮，非必要者不可妄试，体质虚弱者不可妄用。中病即止，服后出现腹泻应停药。

　　国医大师朱良春用药经验

　　朱良春大师讲述他临床70年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤;人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二直肠溃疡;海藻、甘遂与甘草同用治疗胸腔积液，渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

　　人参与五灵脂

　　人参甘平，为补虚扶正要药;

　　五灵脂咸温，散瘀止痛，为治血滞诸痛要药。

　　人参与五灵脂是“十九畏”中的药对，《珍珠囊》载“人参最怕五灵脂”。

　　但前人有清代医家吴瑭《温病条辨》中载“化症丸”，人参与五灵脂同用。

　　两药同用，功擅益气祛痰，适用于血瘀痼疾。

　　症见：肿块痛如针刺有定处，有出血史，肌肤甲错、毛发不容，少气懒言乏力，舌质紫暗，脉细涩等。

　　此种瘀血形成大多与气虚、气滞、血寒、外伤有关，日久不愈的瘀证，

　　正气虚弱、无力运血是关键。

　　故以人参益气，以五灵脂散瘀。人参得五灵脂，补而不滞;

　　五灵脂得人参，防止破血耗气过甚之弊。

　　现代研究中，抗应激试验表明，人参、五灵脂合用时作用弱于单用人参，确有相畏效应;

　　但两药合用对非特异性免疫的增强，无明显影响。

　　此结果提示：人参畏五灵脂理论具有局限性。

　　近现代有姜春华先生用此药对治疗肝脾肿大;

　　朱良春先生用党参与五灵脂同用治疗慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。

　　除以上例举的四对相反(相畏)药对以外，

　　古代和近现代都有应用相反(相畏)药对，

　　不但无明显毒副作用或不良反应，而且还取得显效的案例。

　　如：“十八反”中，用芫花、大戟配甘草治疗噎隔、薇痕等效猛迅速;

　　生乌头、生半夏捣烂外敷，治寒痰积聚所致的腿痛;

　　“十九畏”中的肉桂与赤石脂，合用治虚寒腹泻。

　　小结

　　所谓“沉疴用猛药”，相反(相畏)药对在临床上，常用于治疗某些沉疴重疾、疑难病症。

　　而且现代研究证明，相反(相畏)药物合用后是否有不良反应，

　　与给药途径、剂量、炮制、煎法等诸多条件有关，“相反”、“相畏”之说并不绝对。

　　当然，我们在临床使用相反(相畏)药对时，仍须谨慎、对症的使用。

　　然而，相反(相畏)药对的使用也旨在提醒我们，需师古而不泥古。

　　临床上，我们常需开拓视野与思维，另辟蹊径，以求得效。

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