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肱骨内上髁骨折约占所有儿科肘部骨折的12%。这种骨折最常发生在9~14岁的儿童身上。通常，男孩的发生率是女孩的4倍。其中，50%的儿童发生肱骨内上髁骨折与肘关节脱位相关，15%~18%的儿童发生内上髁骨块嵌顿在肘关节内。据报道，10%~16%的骨折儿童存在尺神经功能障碍。关于肱骨内上髁骨折的治疗尚存在争议，包括测量黑白片上骨折移位距离的可靠性、手术治疗适应证以及手术治疗和非手术治疗的结果。鉴于儿童和青少年比成人更多地参与体育运动，甚至有的从事专业竞技体育有重返高运动水平的愿望，这些都是重要的考虑因素。

相关解剖

肱骨内上髁骨化中心出现在4~9岁，是肱骨远端骨化中心中最后融合的，一般在15~20岁融合。内上髁是肱骨远端后内侧面的一个隆起，由于受到牵拉作用，会导致撕脱骨折。作为一个隆起，它不会使骨纵向生长。它是屈曲旋前肌群和尺侧副韧带(UCL)的起点，在年幼的儿童身上，关节囊的部分可以延伸到隆突近端，但在大龄儿童，随着外膜向近侧移动，骨折处通常在关节外。尺神经会经过内上髁后方的肘管，所以内上髁骨折时存在尺神经损伤的风险。

损伤机制

导致肱骨内上髁骨折的损伤机制包括直接暴力以及较常见的撕脱损伤。直接暴力会导致内上髁碎裂，而撕脱骨折可以以几种方式发生：肘关节伸直并外翻，手腕背伸撑地时，由屈曲旋前肌群牵拉导致；单纯的屈曲旋前肌群牵拉引起的撕脱骨折，例如发生在摔跤运动中；撕脱骨折也以由内侧副韧带的牵拉引起，与肘关节脱位同时发生。

骨折分型

肱骨内上髁骨折有很多分型系统，大都将骨折分为轻微位移、移位且旋转、骨折嵌入肘关节同时伴有或不伴有肘关节脱位（图1）。临床上WatsonJones分型最常应用，I型骨折（移位小于5mm）以非手术治疗为主，Ⅲ型（不伴有脱位）和IV型骨折（伴有脱位）需要手术治疗，而对于Ⅱ型骨折（移位大于5mm）的治疗仍然存在争议。图1：WatsonJones肱骨内上髁骨折分型。Ⅰ型：移位小于5mm，无旋转；Ⅱ型：移位大于5mm，有旋转；Ⅲ型：嵌顿，无脱位；Ⅳ型：嵌顿性脱位。示意图（A）与X线检查可见（B）

体格检查

肱骨内上髁骨折具有骨折的一般特点：软组织肿胀、肘部内侧触痛、骨擦音和畸形。肘关节的活动度可能会因嵌顿骨块或继发性疼痛而减少。另外，这种骨折也可能伴随其他部位损伤，包括桡骨远端、桡骨头、桡骨颈、冠状骨和鹰嘴。要进行详细的神经血管检查，特别注意尺神经功能。

影像学表现

有的文献中建议肱骨内上髁骨折拍摄肘关节前后位、侧位及内斜位黑白片，也有建议拍摄肘关节的轴位片。但是在我们的临床工作中，对于肘关节外伤就诊的患者通常只拍摄前后位及侧位黑白片，诊断内上髁骨折之后，也不会加拍上述特殊体位的黑白片。影像表现包括：皮质失去连续性，骨骺线两侧边缘的平行度丧失，并且宽度增加（需要与健侧对照）。通常不存在肘部脂肪垫征，因为损伤是关节外骨折。如果肘部存在广泛的肿胀，就必须高度怀疑肘关节脱位或肘部的其他骨折。在尚未出现滑车骨化中心的年龄（小于8岁）见到“骨化中心”，以及明确可见内上髁骨块出现在关节水平，都应该视为嵌顿，被嵌顿骨块通位于滑车和尺骨鹰嘴半月切迹之间，通常伴有肘关节脱位或者脱位已经自行复位。

治疗

手术治疗绝对指征是开放性骨折或嵌顿的内上髁骨折（图2）。相对适应证包括尺神经功能障碍、肘关节不稳定、骨折移位大，以及运动员对迅速恢复高水平训练的要求。对内上髁骨折特别是移位无嵌顿类型的最佳治疗是存在争议的，有证据显示手术和非手术治疗都有良好的效果。大多数的治疗评估都是基于移位的程度。移位距离也存在争议，从几毫米至1厘米以上，可是如上所述，传统测量移位的方法可能都会低估移位程度，因此，之前将手术适应证和治疗结果与移位距离联系起来的研究结果可能是无效的。图2：嵌顿的内上髁骨折，未经复位，错误的治疗导致严重的肘关节功能障碍（A~I）01.非手术治疗非手术治疗通常使用长臂石膏将肘关节固定在90°位，制动3-4周。对于骨块嵌顿的患者可以采用Roberts手法试行手法复位，即肘部施加外翻应力，前臂旋后位，腕关节和手指背伸，依靠屈肌来牵拉出嵌顿的关节内骨块，将Ⅲ型变为II型之后可以采用非手术治疗（图3）。图3：患者男性，15岁，Ⅲ型骨折，内上髁骨块嵌顿，使用Roberts手法复位后，采用非手术治疗（A~D）肱骨内上髁骨折的非手术治疗具有很好的结果。多个长达30多年的随访研究证实，对移位5~15mm的肱骨内上髁骨折，采用非手术治疗及手术治疗进行对照，尽管非手术组不愈合率高达63%~89%，但非手术组和手术组都取得“良好”的结果（图4）。图4：陈旧肱骨内上髁骨折不愈合，患者肘关节活动度不受限（A~D）甚至对于运动要求较高的患者，例如专业运动员，接受非手术治疗的选手也能够恢复其专业水平。因此，尽管在大多数非手术治疗的骨折中发生不愈合，患者仍然能获得良好的功能结果。医院的实际工作中，对于WatsonJones分型中的II型骨折、移位无嵌顿的闭合肱骨内上髁骨折，均建议非手术治疗。02.手术治疗手术固定的方法包括缝线、克氏针、空心螺钉、微型接骨板。通常建议在年幼的儿童身上使用克氏针，而在大龄的儿童身上使用空心螺钉。如果骨块太小不能使用螺钉，可以使用克氏针或者缝线。当使用空心螺钉时，使用垫片可以帮助增大加压的表面积，避免螺钉头穿透骨块。少数骨折类型也可以使用微型接骨板进行固定。由于内上髁是偏后部结构，要注意螺钉的方向，通常是从内侧到外侧、从后方到前方倾斜的。必须避免固定物进入鹰嘴窝，导致肘关节无法完全伸直。术后可以短时间石膏外固定7~10天，然后早期功能活动，但是注意避免外翻应力（图5，6）。图5：WatsonJonesⅡ型骨折，采取手术治疗，使用克氏针加1枚空心螺钉固定，正确的手术方式及术后康复方案，患者肘关节功能良好（A~H）图6：患者男性，15岁，因肱骨内上髁骨折，医院行切开复位内固定术，内固定位置不当，术后石膏固定2个月（A）；因肘关节僵硬，于术后16个月行肘关节松解术，在康复过程中强力锻炼导致尺骨骨折（B）；受伤后6年，肘关节骨性结构明显异常，活动度受限（C）尺神经不需要常规探查或转位前置。伤后尺神经功能障碍的发生率为10%~16%，如果发生骨折块关节内嵌顿时，可以高达50%。但是绝大多数能够自行完全恢复。如果术后无法恢复或术后出现迟发性尺神经麻痹，可以采取手术松

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