近些年来,由于抗生素的广泛应用,风湿性心肌炎的发病率明显下降,而病毒性心肌炎的发病率不断上升。目前,病毒性心肌炎已成为一种常见病、多发病。我们认为中医对本病的治疗应根据其急性期、恢复期、慢性期和后遗症期之不同,采用不同的治疗法则。

一、急性期证治

病毒性心肌炎的急性期是由于病毒侵犯心肌而引起的炎症表现。祖国医学认为本病的主要原因是外感风热或风湿。前者多发于冬春,后者常见于夏秋。风热感人,邪袭肺卫,作用于人体之后,易伤肺之气阴;由于肺气贯心脉,而百脉又朝于肺,所以在肺之气阴不足的情况下,势必导致心的虚损,从而形成心肺同病。风湿内侵,病从脾始,易伤脾之阳气;由于心主血脉,脾为气血生化之源,所以脾阳不足会直接影响到心阳,从而导致心脾同病。

病毒性心肌炎的发展变化,一方面取决于感受外邪的轻重,一方面取决于人体正气的盛衰。如正胜邪却,则疾病趋向好转和痊愈;邪盛正衰,则疾病趋于恶化,甚至死亡。在一定条件下,正邪力量相持不下,则使疾病时起时伏、迁延不愈。

(一)辨证

心肌炎发病初期,临床症状多变,表现相差悬殊,轻者可无明显症状,重者可因阳衰阴竭而猝死。

1.轻症多见于成年人,一般先有发热、全身酸痛、头痛、咽痛、咳嗽、流涕、舌苔薄白、脉象浮数或促等风热袭肺、上呼吸道感染的症状,或先出现寒热起伏、肌肉酸痛、恶心呕吐、腹泻纳呆、舌苔滑腻、脉象濡缓或结代等湿邪困脾、消化道感染的症状。几天后出现神疲、乏力、气短、心悸、胸痛等心肺不足或心脾两虚的证候。这样的病证多见于心肌损害和心律失常,而心脏扩大的心力衰竭者少见。轻症经过适当治疗,可获痊愈。

2.重症起病急骤,多见于小儿,除有外感风湿或风热的症状外,常有心悸、胸痛、头晕、呼吸困难、烦躁不安、面色发绀、脉象迟细微弱或结代无力等心阳虚衰、心脉瘀阻即充血性心力衰竭的症候。这种情况常出现心脏扩大、心音低钝、奔马律、或心律不齐、肝大有压痛等征象。如能及时治疗,可以痊愈。有的患者由于正衰邪陷,突然出现面色苍白、汗冷肢厥、唇指青紫、血压下降、脉象微弱等虚阳外脱的危候,心电图常显示Ⅲ°房室传导阻滞或阵发性室性心动过速,当完全性房室传导阻滞而心室自身节律尚未建立时,可发生抽搐、昏迷、手足厥冷、脉象迟涩或如屋漏滴等血虚寒厥的心脑综合征。如不及时抢救,可因阳气暴脱而死亡。

(二)论治

初起轻症

风热犯肺宜用辛凉清解饮(《秋温证治》桔梗、杏仁、牛蒡子、蝉蜕、薄荷、金银花、连翘、淡竹叶)清热解毒、疏表宣肺,胸闷、胸痛加栝楼皮、郁金;咽喉痛加玄参、马勃。

热伤气阴、损及心肺宜用清暑益气汤(《温热经纬》西洋参、麦门冬、石斛、知母、黄连、甘草、竹叶、西瓜翠衣、荷梗、粳米)或用清热解毒法(《时病论》西洋参、大麦冬、细生地、玄参、金银花、连翘、绿豆)益气养阴、清热解毒。

风湿初起、表郁脾困宜用宣疏表湿法(《时病论》苍术、藿香、防风、秦艽、陈皮、砂壳、生甘草)芳香化浊、疏表胜湿。表里俱实、湿热内迫、胸满、脉促、腹泻者,宜用葛根芩连汤(《伤寒论》葛根、黄芩、黄连、甘草)。

湿热郁阻、脾气受困出现发热起伏、缠绵不愈、心悸、胸闷、恶心、腹泻者,宜用清热渗湿汤(《证治准绳》盐黄柏、黄连、苍术、白术、茯苓、泽泻、甘草)苦降清热、健脾利湿。

病情危重

心阳虚衰、心血瘀阻者,宜用回阳汤(《银海精微》人参、附子、甘草、五味子、当归、赤芍、川芎、细辛、茯苓、车前子)益气温阳、活血利水;

阴衰阳脱者宜用回阳还本汤(《伤寒六书〉人参、麦门冬、五味子、附子、甘草、干姜、陈皮、腊茶)益气养阴、温经回阳;

阳气虚衰、阴寒内乘,抽搐、昏迷、肢厥者宜用附子麻黄汤(《医宗必读》人参、附子、干姜、白术、甘草、麻黄)益气回阳、散寒救逆。

一般来讲,治疗外感病的常规方法是祛邪多于扶正,而对病毒性心肌炎的治疗则扶正多于祛邪,因为病毒性心肌炎的急性期即便邪盛,正气也已损伤,甚至严重到阴竭阳绝的程度。所以扶阳益阴是治疗病毒性心肌炎的根本法则。

二、恢复期证治

疾病进入恢复期,正气渐复,病邪始减,病情趋向好转。但有时病邪虽减而正气已伤,或因正气微虚,邪亦微实,正邪相持不下,而使病情迁延,日久难愈。

(一)辨证

1.气阳虚、湿邪留恋

常见症状有低热不解或发热起伏,胸闷憋气,神疲体倦,面色苍白,时出冷汗,纳呆便稀,舌苔白腻,脉象濡缓或结代。心电图多表现为窦性心动过缓、传导阻滞、过早搏动。心肾阳虚、脾失健运的虚证和湿邪内蕴、阳气郁阻的实证皆可出现上述症状,其鉴别要点为:阳气虚者,发热时有时无,舌质淡、苔薄白,脉象迟涩、结代;湿邪实者,发热缠绵不解或寒热起伏不愈,舌苔白腻而质地坚敛,脉象迟缓。

2.气阴虚、热邪未尽

外感热邪,不论证从热始或是热从湿化,其发展结果都会伤及人体之气阴,出现午后发热、心悸、心烦、口干、乏力、盗汗、舌红少苔、脉象细数或促等。心电图多见窦性心动过速、早搏、心肌劳损等。

3.微虚微实 

冬春季节感受风寒,自觉形寒微热,倦怠乏力,食欲不振,脉缓;夏秋之间冒受暑湿,自觉似热非热,周身不适,头目不清,胸闷,心悸,气短。心电图常显示ST-T改变,反复发作,久损不愈。

(二)论治

恢复期治疗以扶正为主、祛邪为辅。气阳不足而湿邪未尽者宜用参芪丸(《疡医大全》生黄芪、苦参、苍术)益气、清热、燥湿;气阴虚而热邪未尽者宜用人参安神汤(《幼科铁镜》人参、麦门冬、生地黄、当归、黄连、酸枣仁、茯神);微虚微实,证属阳虚冒寒者,宜用保元汤合桂枝汤,益元逐寒、调和营卫,确显卓效;阴虚冒暑者宜用生脉散合清络饮(《温病条辨》鲜荷叶边、鲜银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜竹叶心),轻清缓补,实有宏功。

三、慢性期证治

疾病进入慢性期,多因邪去正伤或反复感染引起机体阴阳的偏胜偏衰,和由此而产生的痰湿阻络、血瘀气滞、郁热内炽,使心肌劳损,久虚不复。近年来研究认为,病毒性心肌炎的慢性期可能与机体自身免疫反应、或与抗原性较弱的慢性病毒感染有关。这和中医所说的与机体免疫有关的“虚损证”基本一致。

(一)辨证

1.气阳不足

常见症状有神疲乏力、短气自汗、面色苍白、舌质淡苔薄白、脉象迟涩、结代等中气不足的全身症状和心悸、胸痛等心阳不振的局部表现。如阳虚阴乘,痰湿内生,除气阳不足的症状外,还有水肿、舌质淡胖、舌苔滑腻、脉象缓滑、结、代等症;气虚血滞则见舌质瘀暗、瘀斑、胸痛较重、脉沉涩、结、代等症;胸中气陷则见呼吸似喘、气短不足一息、脉象沉迟微弱、叁伍不调、至数不齐。阳气不足的心电图表现为ST-T的改变、传导阻滞、心律紊乱、低电压等。

2.阴血不足

常见症状有头晕,急躁,口干,失眠,盗汗,便秘,尿黄,舌红干少苔,脉象细数、促等肾阴不足、心火亢盛的全身症状和心悸怔忡、胸闷胸痛的局部表现。如阴亏液

络,除以上症状外,还可见舌红而润,口干不欲饮,脉象动数、普促;阴亏血滞则见舌质暗红、口干漱水不欲咽等症。阴血不足的心电图常表现为ST-T改变、窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等。

(二)论治

补其不足、泻其有余、调整阴阳的偏胜偏衰是治疗慢性病毒性心肌炎的基本法则。

阳气不足者,宜用参芪益气汤(《杂病源流犀烛》人参、黄芪、炮附子、白术、炙甘草、五味子、麦门冬、陈皮);

兼痰阻胸阳者,合栝楼薤白半夏汤;兼有血瘀气滞者,合丹参饮;

胸中气陷者,用升陷汤加人参、山萸肉(《医学表中参西录》生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻、人参、山萸肉)。

阴血不足者,宜用人参养营汤(《温热论补注》人参、麦门冬、五味子、地黄、当归、白芍、知母、陈皮、甘草)或用治心经虚损方(《七松岩集〉人参、茯神、枣仁、当归、丹参、龙眼肉、生甘草),阴血少、心火旺者,加生地、麦冬、五味子;心气虚者,加白术、黄芪、益智仁;血瘀加桃仁、红花;痰浊加栝楼、半夏、石菖蒲,去龙眼肉、当归。

阴阳俱虚者,宜用参附养营汤(《温疫论补注》人参、附子、炒干姜、生地、当归、白芍药)。

慢性期的治疗要特别重视气与阳的恢复,根据病证的推移转变采取相应的治疗方法。下面病例就是这样处理的。

病案举例赵某,女,42岁,本院护士,于1971年3月就诊。患者胸闷心慌,时好时重1年半,经常因心慌、晕厥住急症室,被诊断为慢性复发型病毒性心肌炎。现患者感胸闷憋气,心悸,头晕乏力,气短似喘,面色萎黄,食欲不振,大便稀溏、每日2~3次已持续2年多,身体既不耐冷,又不耐热,而偏于畏寒,舌淡不润,苔白厚粗松,中心剥脱,脉律不齐、叁伍不调。多次检查心电图均显示频发房性早搏呈二联律、阵发性房颤、T波V,~Vs倒置、低电压。中医诊为气阳不足、阴血亏虚之心悸。虽阴阳俱虚,但当时有气虚下陷之征象,先用升陷汤5剂,升复胸中阳气,继用参芪益气汤,益阳气、化阴血。连服25剂,症状明显减轻,在服药过程中房颤发作次数减少,持续时间较短。最后改用参附养营汤,平补阴阳,调养气血,化生真元,服用36剂,症状基本消失,心电图恢复大致正常,且多年来服各种抗生素久治不愈的大便稀溏也随之而愈。

四、后遗症期证治

“心本乎肾,上不安者由于下,心气虚者因乎精。”患病毒性心肌炎后,精气内夺,积虚成损,心脉失常,这是后遗症的主要病机,其他如病后脏气乖违,稽留凝滞,阻其运行之机,也是遗留较固定的心律失常后遗症的原因之一。

(一)辨证损其心者,症见气短胸闷,脉结、代,心动悸,舌光少苔。损其肾者,则见心悸,头晕,神倦乏力,食少,耳鸣,健忘,失眠,小便清频,畏寒恶热,舌淡少津,脉象细迟而涩。另外,对这种患者以药测证,也是一种可靠的辨证方法,如用药偏于温补,患者即出现心烦、口干、便秘等症;如用药偏于滋补,则见乏力、纳少、便溏等症。这种情况也是阴阳两虚、肾气不足的表现。脏气乖违、气血留滞者,可见胸痛胸闷,心悸怔忡,盗汗,多梦。亦有的临床无明显症状,只是遗留较稳定的异常心电图,如房室或束支传导阻滞,过早搏动及交界性心律、心肌劳累等。

(二)论治损其心者调其营卫,宜用炙甘草汤;损其肾者益其精,宜用生脉补精汤(《类证治裁》人参、麦门冬、五味子、熟地、当归、鹿茸)或用全真一气汤(《冯氏锦囊秘录》熟地黄、麦门冬、炒白术、五味子、牛膝、制附子、人参)。养心补肾的方法治疗后遗症适用于多数病例。如属气血留滞或只有心电图异常者,血府逐瘀汤对部分病人有一定疗效。

来源:《周次清学术经验辑要》,高洪春、杨传华、周建国主编。

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